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病历书写与管理基本规范（2022年版）

目录

02

病历书写规范

01

总则

03

病历内容要求

04

病历管理流程

05

质量控制与审核

06

电子病历实施

总则

01

目的与适用范围

规范医疗行为

明确病历书写与管理的基本要求，确保医务人员在诊疗活动中形成的病历资料具有法律效力，真实反映患者病情及诊疗经过，为医疗质量评价提供依据。

提升管理水平

适用于各级各类医疗机构，通过统一标准提高病历质量，促进医疗机构病案管理、临床教学及科研工作的规范化发展。

保障患者权益

病历作为患者个人健康档案的重要组成部分，其规范管理有助于维护患者知情权、隐私权等合法权益，同时为医疗纠纷处理提供法律依据。

严格遵循《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，确保病历管理活动符合国家法律要求。

合法性原则

要求病历资料全面涵盖门（急）诊与住院诊疗全流程，包括文字记录、影像资料等，参照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》细化归档要求。

完整性原则

病历内容必须客观真实记录诊疗过程，禁止伪造、篡改或隐瞒关键信息，体现《医疗质量安全核心制度要点》对病历真实性的硬性规定。

真实性原则

依据《电子病历应用管理规范（试行）》，严格保护患者隐私信息，未经授权不得泄露病历内容，电子病历系统需具备分级权限控制功能。

保密性原则

基本原则与法规依据

01

02

03

04

术语定义与