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起消毒供应中心不良事件的分析报告

本次统计2022年1月—2023年12月本院消毒供应中心（CSSD）上报及质控巡检排查发现的72例有效不良事件，从事件类型、发生环节、核心诱因、涉事人员层级四个维度开展回溯性根因分析，明确全流程风险点位并制定可落地的整改措施，为优化CSSD质量管控体系、降低不良事件发生率、保障临床诊疗安全提供数据支撑。

本次纳入分析的不良事件均排除重复上报、无明确诱因、未造成实际影响或隐患的个案，所有事件均由CSSD质控小组联合护理部、医院感染管理科开展现场核查、人员访谈、流程回溯，形成完整的事件台账，研究阶段采用根因分析法（RCA）梳理每个事件的直接诱因、间接诱因及系统诱因