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社区重点人群健康管理方案

第一章总则

一、背景与目标

随着社会经济的发展和人口老龄化进程的加速，社区居民的健康需求呈现出多元化、多层次的特点。重点人群的健康管理不仅关系到个体的生命质量，更是衡量社区公共卫生服务水平和治理能力的重要指标。本方案旨在建立一套科学、规范、高效、可落地的社区重点人群健康管理体系，通过“医防融合”、“网格化联动”及“全周期管理”模式，实现对辖区内老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者（高血压、糖尿病等）、严重精神障碍患者、肺结核患者等重点人群的精准识别、动态监测与有效干预。核心目标是降低重点人群的急性发病率和致残率，提高健康素养和生活质量，构建具有韧性的社区健康防护网。