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保险理赔与核保手册

第1章理赔案件受理与档案管理

1.1报案处理与受理标准

当客户拨打955客服或前往线下网点时，客服专员需立即核实报案人身份，并记录其联系方式、车辆品牌型号及事故现场照片，随后在系统内录入报案单号作为案件唯一索引。对于非车险及小额财产险，若报案金额低于500元且无人员伤亡，系统可自动触发“快速通道”，允许客户通过小程序或短信验证码完成10分钟内线上报案。

针对百万医疗险或大额意外险，若客户选择邮寄保单，保险公司需在收到保单后24小时内完成签收确认，并发送电子回执给客户，确保“单证相符”。在承保阶段，若发现保单存在“未如实告知”或“犹豫期已过”等风险，系统会自动拦截报案请求，并短信通知投保人提供补充资料，否则不予受理。立案审批环节，核保人员需依据《保险法》第19条规定，在收到报案后2个工作日内完成初查，对符合承保条件的案件，在24小时内录入系统并正式受理单。

对于拒赔案件，受理标准同样适用，但需在受理后24小时内启动拒赔调查程序，重点审查是否存在欺诈行为或不可抗力因素，以防止案件积压。

1.2案件分类与定损原则

案件分类需严格按照《保险理赔实务手册》执行，将案件划分为“人伤类”、“财产损失类”、“第三者责任类”及“其他综合类”，确保分类标签准确无误。定损原则遵循“公平、公正、合理”的核心准则，对于无过错的第三