_遏增量_机制：2026年如何防止新发欺诈骗保问题.pptxVIP

2026/06/19遏增量机制

2026年如何防止新发欺诈骗保问题汇报人：医保合规宣导组

目录背景：为什么增量比存量更难对付第一道防线：事前提醒系统第二道防线：驾照式记分制度第三道防线：大数据与AI监管第四道防线：个人账户白名单制度医疗机构行动建议010203040506

背景：为什么增量比存量更难对付01

2026年专项整治核心方针遏增量的核心目标：防止新问题从萌芽长成大树减存量、遏增量减存量清理已有违规问题上篇已述遏增量把新的欺诈骗保行为掐死在冒头之前，不让它长成气候

增量问题的三大特征遏增量不能光靠老办法，必须构建系统性防线手法新骗保手段不断翻新，传统核查方式失效隐蔽强违规行为藏于正常业务流程中，机构自身都未必意识到取证难线上化、远程化操作，查处难度大幅上升

2025年飞检新情况：AI生成虚假处方几千张AI批量开方单日电子处方量全部由AI自动生成配上假的医生签名批量套取医保资金某互联网医院AI批量开方一天开出几千张电子处方，全部由AI自动生成配上假的医生签名，批量套取医保资金传统核查手段对此完全失效这类手法以前从未出现，暴露了监管手段的滞后性

2025年飞检新情况：网络平台倒卖回流药两个案例共同印证：增量问题的本质是手法新、隐蔽强、取证难短视频平台直播收药倒卖药贩子在短视频平台直播，打着高价回收旗号线上下单、快递发货，全程不见面查处难度极大，链条隐蔽且跨地域两个案例维度对比