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城市道路交通事故社会救助基金申请书

申请人（受害人/近亲属/医疗机构/殡葬机构）基本信息：

姓名：[填写申请人姓名]

身份证号码：[填写申请人号码]

联系电话：[填写有效联系电话]

与受害人关系：[如为受害人本人、近亲属、医疗机构或殡葬机构经办人，请具体说明]

联系地址：[填写详细通讯地址]

受害人基本信息：

姓名：[填写受害人姓名]

身份证号码/其他有效身份证明：[填写号码及证件类型]

事故发生时间：[精确到年月日时分]

事故发生地点：[填写具体道路名称、路段及位置]

事故简要经过：[客观描述事故情况，例如：受害人张三于X年X月X日X时X分，在XX市XX区XX路与XX路口，被李四驾驶的牌号为XXXXXX的小型轿车碰撞，导致严重受伤。]

交通管理部门出具的法律文书名称及编号：[例如：《道路交通事故认定书》，编号：XXXXX]

申请事项：

恳请XX市道路交通事故社会救助基金管理机构（以下简称“贵机构”）依据《道路交通事故社会救助基金管理办法》及相关规定，对本案受害人[受害人姓名]因本次道路交通事故所产生的相关费用予以垫付。

申请垫付费用详细情况：

第一部分：抢救费用垫付申请

受害人[受害人姓名]在事故中遭受[具体伤情描述，如：特重型颅脑损伤、多发肋骨骨折伴血气胸、肝脾破裂等]，生命垂危，于X年X月X日被紧急送至[接收医疗机构名称]进行抢救。目前受害人仍在[ICU/抢救室]接受治疗，尚