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潍坊市道路交通事故社会救助基金垫付申请表.docx

潍坊市道路交通事故社会救助基金垫付申请表.docx

    潍坊市道路交通事故社会救助基金垫付申请表

    一、申请人基本信息

    项目

    填写内容

    备注说明

    申请人姓名

    与身份证件一致，若为代理人，填写被代理人姓名。

    身份证件类型

    □居民身份证□护照□其他：______

    在对应选项框内勾选。

    证件号码

    完整填写所选证件号码。

    性别

    □男□女

    勾选。

    出生日期

    年月日

    按公历填写。

    联系电话

    有效手机号码或固定电话，确保畅通。

    联系地址

    当前有效居住地址，精确到门牌号。

    邮政编码

    联系地址对应的邮政编码。

    与受害人关系

    □本人□配偶□父母□子女□其他近亲属□其他：______

    勾选并明确关系，如为“其他”请具体说明。

    申请

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