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2026版医院科室院感防控实施方案与应急处置预案

一、总体目标与适用范围

（一）总体目标

严格落实《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年修订版）》要求，实现科室院感防控“早发现、早干预、早处置”，核心指标控制目标为：科室全年院感发病率≤3.5%，I类切口手术部位感染率≤0.5%，手卫生依从率≥98%、正确率≥100%，多重耐药菌医院感染暴发事件零发生，常规消毒灭菌合格率100%，职业暴露后规范处置率100%，最大限度降低院感风险，保障医疗质量安全及医患双方健康权益。

（二）适用范围

本方案适用于全院所有临床科室、医技科室、消毒供应中心、检验科、静脉用药调配中心、医疗废物暂存点等所有涉及医疗操作的科室，各科室可结合自身诊疗特点在本方案基础上细化专科防控细则。

二、院感防控组织架构与职责分工

各科室成立由科主任任第一责任人、护士长任主要执行人、院感监控医生、院感监控护士组成的4人院感防控小组，职责划分明确：

1.科主任：统筹科室院感防控全流程工作，每月至少组织1次科室院感防控专题会议，审核科室防控措施落实情况，保障防控物资、人员配置到位，承担科室院感管理首要责任。

2.护士长：负责防控措施的日常落地督导，组织科室人员防控培训、手卫生考核、消毒灭菌效果监测，规范医疗废物分类处置流程，每周开展1次防控工作隐患排查。

3.院感监控医生：负责科室院感病例监测、上报，多重耐药菌感染病