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道路交通事故社会救助基金垫付申请表

道路交通事故社会救助基金垫付申请表

申请人基本信息

项目

内容

备注

申请人姓名

（与身份证一致）

身份证件类型

中华人民共和国居民身份证

身份证件号码

性别

出生日期

年月日

联系电话

手机：固定电话：

确保畅通

联系地址

（现居住详细地址）

邮政编码

与受害人关系

□受害人本人□近亲属□医疗机构□殡葬机构□其他（请说明：）

勾选并明确

如为代理人申请

代理人姓名：身份证号：联系电话：与申请人关系：授权委托书：□已附□未附

事故及受害人基本信息

项目

内容

备注

受害人姓名

受害人身份证号

事故发生时间

年月日时分（24小时制）

精确到分钟

事故发生地点

省市区（县）路（街）具体位置

尽可能详细

接处警公安机关交通管理部门

大队

道路交通事故认定书编号

第号

如已出具

事故简要情况

（请客观、清晰描述事故经过，包括涉及车辆、行人状态、初步责任判断等）

可另附页

受害人伤情/后果

□受伤，正在抢救/治疗中□抢救无效死亡（如受伤，请填写以下项目）收治医院名称：住院号/门诊号：科室及床位号：诊断结果：当前状态：□危重□重伤□其他

肇事方情况

肇事机动车号牌号码：肇事方姓名/单位：肇事方联系方式：承保交强险的保险公司：交强险保单号：