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中医门诊病历范文30份

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中医门诊病历范文集

前言

本病历范文集旨在为中医临床工作者提供规范化书写的参考范例。中医病历是中医理论与实践相结合的具体体现，是医疗、教学、科研的重要资料。一份优质的中医病历应能准确反映患者的病情、中医的诊疗思路与过程。本集所选30例，涵盖内、外、妇、儿等常见病症及部分疑难杂症，力求体现理法方药的完整性与辨证论治的灵活性。望读者能举一反三，活学活用，不断提升病历书写水平与临床诊疗能力。

病历范例

病历一：感冒（风寒束表证）

一般情况：

患者张某，男性，中年。初诊日期：XXXX年X月X日。

主诉：

恶寒发热，头痛身痛2日。

现病史：

患者2日前因外出受凉，当晚即感恶寒，继而发热，测体温未超过38℃，伴头痛，周身肌肉酸痛，无汗，鼻塞流清涕，偶有喷嚏，咽痒，咳嗽，痰白清稀量少。自服“感冒清热颗粒”后症状未明显缓解，为求进一步诊治，今日来我门诊。刻下症见：恶寒明显，微发热，无汗，头痛，身痛，鼻塞流清涕，咳嗽，痰白清稀，口不渴或喜热饮，纳眠尚可，二便调。

既往史：

平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。

个人史、婚育史、家族史：

（根据实际情况简述或无特殊）

四诊摘要：

*望诊：神志清楚，精神尚可，面色略白。舌质淡红，苔薄白。

*闻诊：语声如常，咳嗽声轻，无特殊气味。

*问诊：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，身痛