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道路交通事故者及家庭情况登记表

道路交通事故者及家庭情况登记表

事故基本信息登记

2.事故时间：____年__月__日__时__分

3.事故地点：______省（自治区、直辖市）______市______区（县）______路（街道）______段（具体位置或标志性参照物）

4.事故处理单位：______公安局交通警察支队______大队

5.事故认定书文号：[如已出具]

6.登记日期：____年__月__日

7.登记人/经办人：_________

第一部分：事故者个人信息

1.身份信息

姓名：_________姓名：_________

性别：□男□女性别：□男□女

出生日期：____年__月__日出生日期：____年__月__日

年龄：__岁年龄：__岁

公民身份号码：_________________________公民身份号码：_________________________

民族：_________民族：_________

联系电话：本人：_________紧急联系人：_________联系电话：本人：_________紧急联系人：_________

户籍地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号户籍地址：______省______