道路交通事故伤(残)者家庭情况调查表.docxVIP

道路交通事故伤(残)者家庭情况调查表

事故伤（残）者基本信息：

姓名：______

性别：______

年龄：______

身份证号：______

户籍地址：______省______市______区/县______街道/镇______村/社区

现居住地址：______省______市______区/县______街道/镇______村/社区

联系电话：______

事故发生时间：______年______月______日

事故发生地点：______

事故责任认定情况：______

伤残鉴定等级：______（如已评定）

鉴定机构：______

鉴定时间：______年______月______日

家庭结构与成员情况：

1.家庭成员构成：

（请列明所有共同居住或经济上紧密关联的直系亲属及主要赡养、抚养、扶养关系人）

本人：______（与伤者关系：本人）本人：______（与伤者关系：本人）

配偶：姓名______，年龄______，职业______，工作单位______，月均收入______元，联系电话______。配偶：姓名______，年龄______，职业______，工作单位______，月均收入______元，联系电话______。

子女：共______人。子女：共______人。

长子/长女：姓名______，年龄______，职业/就读学校______，月均收入/生