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脑卒中社区康复指南（2025）

第一章总论与社区康复体系构建

随着我国人口老龄化进程的加速，脑卒中已成为导致成年人残疾的首要原因。脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率和高死亡率的特点，严重威胁国民健康并造成巨大的社会经济负担。社区康复作为脑卒中患者全生命周期健康管理的重要环节，是连接急性期医院治疗与回归家庭社会的桥梁。本指南旨在规范社区脑卒中康复服务流程，提升基层医疗卫生机构康复服务能力，促进患者功能最大程度恢复，提高生活质量。

社区康复的核心原则在于功能恢复、重返社会和预防复发。与急性期医院以挽救生命和稳定病情为目标不同，社区康复更侧重于改善患者的运动功能、日常生活活动能力（ADL）、言语沟通能力、认知功能以及心理状态。2025年的康复理念强调基于循证医学的精准康复、多学科团队（MDT）协作模式以及数字化健康管理手段的深度融合。社区康复不仅针对患者本人，还应将照护者纳入支持体系，通过教育和培训减轻家庭负担。

在体系建设方面，要求社区卫生服务中心（站）建立完善的脑卒中康复管理制度。这包括但不限于：患者筛查与转诊标准、康复评估规范、个性化康复计划制定流程、疗效评价与随访机制以及应急预案。社区医师应作为团队核心，协调康复治疗师（PT/OT/ST）、护士、心理咨询师及社工，为患者提供全方位、连续性的服务。此外，社区应积极推广“互联网+康复”模式，利用可穿戴设备监测生命体征和运动数据，