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给药错误不良事件分析及整改措施

给药是临床护理工作中最基础、最核心且风险最高的操作之一，给药安全直接关系到患者的生命健康与预后康复，是医疗质量与患者安全管理的重中之重。在临床诊疗护理过程中，给药错误属于高发不良事件，不仅会影响患者治疗效果，加重患者身心负担，严重时可引发过敏、脏器损伤、病情恶化甚至死亡，同时也会激化医患矛盾，损害医院公信力与行业形象。为严格落实患者安全目标，杜绝同类差错重复发生，现针对本院发生的一起给药错误不良事件，结合临床工作实际开展全面复盘分析，深挖问题根源，制定系统性、针对性的整改措施，现将具体情况汇报如下。

一、不良事件基本情况

202X年X月X日，本院XX科室护理人员在为住院患者XXX执行给药操作时，发生给药错误事件。患者性别女，年龄56岁，因“高血压合并冠心病”入院治疗，医嘱予以硝苯地平缓释片20mg口服，每日两次。当日14时，当班护士在核对给药清单、配药及给药过程中出现疏漏，误将同病房其他患者的降压药物替米沙坦片40mg发放给该患者，给药后10分钟，护士巡查时发现药物核对信息不符，立即上报护士长及科室主任。

事件发生后，科室第一时间启动不良事件应急处理流程，立即监测患者血压、心率、意识状态等生命体征，耐心询问患者有无头晕、乏力、心慌等不适症状。经持续观察4小时，患者生命体征平稳，未出现明显不良反应，病情无异常波动。医护人员及时向患者及家属诚恳致歉，详