在线问诊与健康管理手册.docxVIP

在线问诊与健康管理手册

第1章

1.1就诊前准备与身份识别

患者到达诊室后，首先应核对身份证、医保卡及就诊卡，确认姓名、年龄、性别及就诊日期无误，确保信息一致性。检查患者是否有佩戴假牙、隐形眼镜或助听器，必要时协助其摘除并记录，以准确评估眼部及听力功能状态。

测量并记录体温，若患者发热，需立即记录最高体温数值及测量时间，为后续判断感染风险提供数据支持。观察患者神志状态，若患者处于嗜睡、昏迷或躁动不安状态，需立即呼叫护士协助，并评估其意识水平等级。询问患者是否携带药物、急救设备或特殊医疗需求物品，避免用药错误或设备丢失导致医疗风险。

确认患者是否处于过敏史或近期手术史中，核对药物过敏标签，防止交叉过敏引发的严重不良反应。

1.2主诉与现病史构建

主诉应简明扼要，通常由“症状+持续时间+加重因素”组成，例如“头痛3天，加重于夜间，伴恶心”。现病史需按时间顺序详细描述症状演变，如头痛从搏动性转为钝痛，并伴随视力模糊及恶心呕吐。

记录症状性质、部位、程度及频率，如“右侧太阳穴处胀痛，程度7/10，每30分钟发作1次”。询问伴随症状，包括发热、咳嗽、腹泻、皮疹等，并记录其发生时间、诱因及持续时间。鉴别症状与既往疾病的关系，如头痛是否与高血压、颈椎病或偏头痛史相符，排除误诊可能。

记录症状对日常生活的影响，如是否影响睡眠、工作学习，以便医生