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急性心力衰竭急救护理

护理阶段与核心模块

详细护理操作流程与临床执行标准

观察指标、风险评估与质量控制要点

一、紧急评估与病情分级

1.快速初始评估（入室即刻完成）（1）气道与呼吸评估：立即检查患者气道是否通畅，是否存在呼吸急促（RR30次/分）、端坐呼吸、三凹征等极度呼吸困难表现。听诊双肺呼吸音，重点确认是否满布湿啰音及哮鸣音，观察口唇、甲床是否存在发绀，判断是否存在严重缺氧。（2）循环评估：触摸桡动脉或股动脉搏动，评估脉搏细速程度。立即测量四肢血压，确认收缩压是否低于90mmHg（心源性休克标准）或高于180mmHg（高血压急症标准）。检查皮肤湿冷、花斑情况，评估末梢微循环灌注状态。（3）意识状态评估：采用AVPU或GCS评分，判断患者是否存在因脑低灌注导致的烦躁不安、淡漠或嗜睡、昏迷。2.Killip心功能分级判定（1）I级：无心力衰竭征象。（2）II级：轻度心力衰竭，肺部啰音范围小于肺野的一半，可存在第三心音奔马律，静脉压升高。（3）III级：重度心力衰竭，肺部啰音范围大于肺野的一半，可能出现急性肺水肿。（4）IV级：心源性休克，表现为低血压（SBP90mmHg）、外周血管收缩（皮肤湿冷、发绀）、少尿（30ml/h）及意识障碍。3.辅助检查快速获取（1）心电图（ECG）：在10分钟内完成12导联心电图，识别急性心肌梗死、快速心律失常（如房颤伴快