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医疗机构管理与医疗质量管理手册（执行版）

第一章总则与组织管理

第一节医疗机构概况与目标

本手册适用于所有注册医疗机构，机构名称、地址、法定代表人及执业许可证号等基础信息必须登记在“质量信息管理系统”中，作为所有质量活动的法律基础。医疗机构需依据《医疗机构管理条例》及地方卫健委规定，明确其服务等级，并据此设定年度质量目标，例如将“患者满意度”指标设定为95%以上，确保目标设定具有可量化、可考核的特性。

机构应建立“三级质量管理委员会”（院级、科/组级、质控站级），明确主任委员、副主任委员及委员名单，并规定每位委员的姓名、职务、联系方式及具体分管领域，确保责任到人。机构需制定《年度质量目标分解表》，将全院总目标（如100个）按科室数量拆解，例如将“降低院内感染发生率2%的目标细化至呼吸内科、消化内科等12个重点科室的具体数值。机构应定期召开“质量目标达成分析会”，每月通报各科室指标完成情况，对连续两个月未达标或低于目标5%的科室进行预警，并启动整改程序。

机构需定期更新《质量目标达成报告》，每半年提交一次给上级主管部门，报告内容需包含目标完成率、主要问题、整改措施及预计达成时间，确保数据真实、逻辑严密。

第二节质量管理方针与职责

质量管理方针必须全文上墙，由法定代表人或主要负责人签发，明确“以患者为中心、以质量为核心”的核心理念，并规定方针