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2026年口腔修复科标准病历书写

患者信息：

姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]联系方式：[具体号码]就诊日期：2026年[具体月日]

主诉：[患者自述主要不适或需求，如“上前牙缺失3个月，要求修复”]

现病史：详细记录患者此次口腔问题的发生、发展过程。若为牙体缺损，描述缺损时间、原因（如外伤、龋病等），有无疼痛、敏感等症状及症状变化；若为牙列缺失，说明缺失时间、缺失原因，是否有佩戴过临时义齿及佩戴感受等。例如“患者于3个月前因意外摔倒致上前牙折断，当时未作特殊处理，近一周自觉折断处敏感，遇冷热刺激疼痛，遂来就诊”。

既往史：询问患者既往的全身疾病史，如是否患有高血压、糖尿病、心脏病等，疾病的诊断时间、治疗情况及目前控制状态。记录有无药物过敏史，若有，明确过敏药物名称及过敏反应表现。例如“患者有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右。无药物过敏史”。

个人史：了解患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒，吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的频率及每次饮酒量。是否有口腔不良习惯，如吮指、偏侧咀嚼等。

家族史：询问家族中是否有类似口腔疾病的遗传倾向，如遗传性牙本质发育不全等。

口腔检查：

1.颌面部检查：观察面部左右是否对称，有无畸形、肿胀、压痛等。检查颞下颌关节活动情况，包括开口度、开口型，有无弹响、疼痛等。

2.