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多重耐药菌感染防控管理实施细则

第一章总则

一、制定依据

本细则严格参照《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2021年版）》、WS/T312-2023《医院感染监测规范》、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、WS/T512-2025《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》制定，所有条款均符合现行国家卫生健康领域的强制标准和管理要求。

二、适用范围

本细则适用于各级各类医疗机构所有临床科室、医技科室、后勤保障部门、行政职能部门，覆盖所有在岗医护人员、医技人员、工勤人员、规培生、实习生、探视陪护人员以及进入医疗机构区域的所有第三方外包服务人员。

三、核心防控目标

本细则明确年度核心防控指标为：多重耐药菌医院感染发生率较上一年度下降5%-8%，手卫生依从性不低于95%，多重耐药菌接触隔离措施执行率100%，住院患者抗菌药物微生物标本送检率不低于75%，全年不发生3例以上同源多重耐药菌医院感染暴发事件，重点部门多重耐药菌主动筛查覆盖率达到100%。

第二章组织管理

一、防控工作组架构

各医疗机构必须成立多重耐药菌感染防控专项工作组，工作组组长由医疗机构主要法定代表人担任，副组长由分管医疗质量的副院长、分管后勤保障的副院长共同担任，成员覆盖感染管理科、医务部、护理部、检验科微生物室、药学部、后勤保障