护理安全警示教育案例分析.pptx

护理安全警示教育案例分析演讲人：日期:

目录CONTENTS用药安全警示案例01.操作规范风险案例02.感染控制实践案例03.风险识别与干预案例04.查对制度执行案例05.典型案例深度解析06.

PART01用药安全警示案例

单位混淆导致低血糖未按流程在注射胰岛素后1-2小时内复测血糖，延误低血糖症状识别，应完善动态血糖监测系统与预警机制。血糖监测不及时患者教育缺失未向患者解释胰岛素剂量调整依据，导致其自行增减剂量，需加强用药依从性宣教与个性化指导。护士将胰岛素单位“U”误读为“IU”，导致患者注射剂量超标，引发严重低血糖昏迷，需强化双人核对与单位标准化书写规范。胰岛素剂量计算错误

西地兰剂量