2026年医疗纠纷调解协议书.docx

2026年医疗纠纷调解协议书

甲方（医疗机构）：

名称：[填写医疗机构全称]

地址：[填写医疗机构注册地址]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

职务：[填写职务]

身份证号/统一社会信用代码：[填写证件号码]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（患者/近亲属）：

姓名：[填写患者姓名]

性别：[填写性别]

年龄：[填写年龄]

身份证号：[填写身份证号码]

住址：[填写住址]

联系电话：[填写联系电话]

（如有调解组织主持）调解组织：

名称：[填写调解组织全称]

地址：[填写调解组织地址]

鉴于甲方为乙方提供医疗服务过程中发生医疗纠纷，双方在[填写调解组织名称，如无则删除]的主持下（或双方自行）