2026年医护人员手卫生依从性自查报告.docxVIP

2026年医护人员手卫生依从性自查报告

一、自查工作基本概况

本次手卫生依从性自查为2026年度全院年度专项质控工作，严格参照《医务人员手卫生规范（WS/T313-2023修订版）》《医院感染预防与控制质量评价标准》要求开展，覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、6个行政后勤重点区域（消毒供应中心、医疗废物暂存点、核酸采样点、发热门诊、静脉用药调配中心、后勤维修班组），自查对象包含执业医师、注册护士、医技人员、工勤人员、规培生、实习生、进修人员7类岗位共1892名在岗工作人员。

自查工作采用“隐蔽式观察+台账核查+现场采样+人员访谈”四维结合模式：其中隐蔽式观察由院感科12名专职质控人员分区包片，依照“两前三后”手卫生指征进行4轮随机暗访，每轮观察时长不少于8小时，累计观察有效手卫生时机12476个；台账核查覆盖2026年1-11月手卫生耗材申领记录、手卫生培训签到及考核记录、科室月度手卫生自查记录共1276份；现场采样共采集医务人员手表面标本1248份，参照《医院消毒卫生标准（GB15982-2012）》进行菌落总数及致病菌检测；人员访谈采用分层随机抽样方式，共访谈不同岗位工作人员240名，核查手卫生知识知晓率、执行难点反馈情况。本次自查所有数据均经过双人交叉复核，误差率控制在2%以内，结果真实有效。

二、手卫生依从性整体监测结果

（一）总体依从率及正确率

2026年度全院手