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消化性溃疡护理查房(含病例分析)

第一章病例导入与护理评估

1.1患者基本信息

项目

内容

姓名

张某某

性别

男

年龄

42岁

职业

长途货车司机

入院时间

2024-03-1814:50

主诉

反复上腹痛3年，加重伴黑便2天

入院诊断

1.十二指肠球部溃疡（活动期，ForrestⅡb）2.轻度失血性贫血

1.2现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹正中灼痛，空腹及夜间明显，进食后缓解，未系统诊治。2天前疼痛加剧，呈持续性钝痛，伴反酸、嗳气，解黑色成形便2次，量约200g/次，无呕血。当地诊所予“奥美拉唑”口服无效，遂来我院。急诊胃镜示：十二指肠球部前壁可见0.8cm×1.0cm溃疡，底覆暗红色血痂，周边黏膜充血水肿。Hp（+）。血常规：Hb102g/L，RBC3.4×1012/L。

1.3既往史与生活方式

吸烟：20支/日×20年

饮酒：白酒150ml/晚×15年

饮食：常年在外就餐，嗜辣、腌制品

睡眠：日均5h，夜间跑车

用药史：关节痛时自服“双氯芬酸钠”约2～3片/月

1.4护理首次评估

系统

评估要点

阳性体征/主诉

风险分级

疼痛

0–10数字评分法

7分（空腹时）

中

出血

生命体征、便潜血

BP96/58mmHg，便潜血（++++）

高

营养

BMI、血清白蛋白

BMI18.7kg/m2，ALB32g/L

中

知识

疾病认