医院病例委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

身份证号码：（号码）

住址：（详细地址）

受托人：（姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

身份证号码：（号码）

住址：（详细地址）

委托单位：（医院名称）

地址：（医院地址）

鉴于委托人因（疾病名称）等原因，需要接受专业的医疗治疗，但由于委托人本人无法亲自前往医院就诊，现特委托受托人代表其本人前往医院办理相关就诊手续，并协助进行以下事宜：

一、受托人应代表委托人前往委托单位（医院名称）办理以下手续：

1.住院手续：包括办理入院登记、缴纳住院押金、领取住院证等。

2.检查手续：协助委托人进行必要的医学检查，如X光、CT、MRI、实验室检查等。

3.治疗手续：协助委托人接受医生开具的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

4.陪护手续：协助委托人办理陪护人员的入住手续，确保委托人得到必要的照顾。

二、受托人在代表委托人办理上述手续时，应遵守以下原则：

1.诚实守信：如实反映委托人的病情和需求，不得隐瞒或伪造事实。

2.尊重隐私：在办理手续过程中，保护委托人的个人隐私，不得泄露委托人的个人信息。

3.依法行事：严格遵守国家法律法规和医院规章制度，确保委托人的合法权益。

4.尽职尽责：认真负责地完成委托人委托的事项，确保委托人的医疗需求得到满足。

三、受托人在办理完上述手续后，应及时将办理结果告知委托人，并