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2025年医疗保险业务办理与理赔手册

第1章政策解读与资格认定

1.12025年医保政策核心要点

2025年全面深化“以治病为中心、以健康为中心”的医保服务模式，将医保基金监管重心从“控费用”向“保质量”和“防风险”转型，重点推进药品耗材集中带量采购常态化运行，确保高值耗材纳入集采范围，降低患者自付比例。实施“医保电子凭证”全覆盖推广计划，2025年底前所有参保人员均可通过刷脸或扫码实现就医结算，同时升级“国家医保服务平台”APP，实现异地就医备案、医保查询、基金结算等功能的一站式数字化服务。

强化医保基金监管，建立“飞行检查”与“双随机”相结合的新型监管机制，利用大数据智能审核技术，对欺诈骗保行为实施“精准画像、精准打击”，对违规医疗机构和人员实施信用惩戒，确保基金安全。推进医保支付方式改革，全面推广按病种分值付费（DRG/DIP）支付方式，对住院及门诊慢特病实行打包付费，通过控制医疗费用不合理增长，引导医疗机构主动控制成本，提升医疗服务效率。落实“门诊共济保障机制”，优化个人账户调整规则，提高门诊统筹报销比例，扩大门诊慢特病保障范围，完善门诊特殊病种管理，解决群众“看病贵、看病难”问题。

完善医保药品和诊疗项目目录动态调整机制，建立目录调整专家论证会制度，确保目录调整公开透明、科学规范，同时加强目录外药品和诊疗项目的处方点评管理，规范不合理用药行为。