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肠梗阻合并肠坏死护理查房

第一章病例溯源与护理评估

1.1入院轨迹

患者男，68岁，农民，因“腹胀痛4天、停止排气排便36h”急诊入院。既往有高血压、房颤、脑梗史，长期口服华法林。入院时T38.7℃、HR126次/分、BP92/58mmHg、SpO?91%（FiO?0.4）。腹部膨隆，可见肠型，全腹压痛反跳痛，肠鸣音消失。实验室：WBC22×10?/L、NE%92%、Lac4.8mmol/L、PT-INR3.6、D-二聚体8.4mg/L。CT示“小肠扩张4cm，系膜血管稀疏，局部肠壁积气”。诊断：绞窄性肠梗阻并肠坏死、脓毒性休克、凝血功能障碍。

1.2护理首次评估表

评估维度

阳性发现

风险分级

护理关键词

气道

呼吸浅快，SpO?91%

Ⅲ级

高流量氧疗、备气管插管

循环

HR126次/分、BP92/58mmHg、Lac4.8mmol/L

Ⅳ级

快速补液、血管活性药、INR3.6

神经

嗜睡，GCS13

Ⅱ级

防跌倒、镇静评分

消化

肠鸣音消失、腹膜刺激征

Ⅳ级

禁食水、胃肠减压、急备术

肾尿

尿量15mL/h、Cr142μmol/L

Ⅲ级

记录出入量、防AKI

皮肤

腹部皮肤湿冷、花斑

Ⅲ级

压疮风险、保温

凝血

INR3.6、D-二聚体↑

Ⅳ级

备血、观察出血

营养

BMI17.8kg