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二类精神药品丢失应急上报申请表

申请上报单位：XX市XX区望湖街道社区卫生服务中心，单位地址：XX市XX区望湖中路128号，联系人：张建国，联系电话上报日期：2024年5月12日，丢失事件发生日期：2024年5月11日，丢失发现日期：2024年5月12日16时30分，丢失具体地点：中心药房二楼西侧二类精神药品专用保险柜存储区，丢失药品明细：1.地西泮片，规格：5mg20片/盒，生产企业：华裕(无锡)制药有限公司，药品批号：231012，有效期至：2025年10月，丢失数量：12盒，对应总剂量：1200mg；2.艾司唑仑片，规格：1mg15片/盒，生产企业：北京益民药业有限公司，药品批号：231204，有效期至：2025年12月，丢失数量：8盒，对应总剂量：120mg；3.酒石酸唑吡坦片，规格：10mg7片/盒，生产企业：杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，药品批号：240108，有效期至：2026年1月，丢失数量：3盒，对应总剂量：210mg。丢失事件经过及原因初步排查：我中心严格落实《麻醉药品和精神药品管理条例》要求，对二类精神药品实行专人管理、专账登记、专柜加锁、每日盘点制度，日常由药房组长李梅负责二类精神药品的进销存管理工作。2024年5月12日下午16点30分，药房交接班盘点时，核对专用保险柜内二类精神药品库存，发现上述三种药品实际数量与纸质账册、电