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签订日期：________年____月____日

签订地点：________________________

甲方（委托人）：________________________

法定代表人/负责人：____________________

地址：________________________________

联系电话：____________________________

统一社会信用代码/身份证号：____________

乙方（居间人）：________________________

法定代表人/负责人/个人姓名：___________

地址：________