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病历书写与临床护理规范手册（执行版）

第1章病历书写基本规范与基本原则

1.1病历书写的时间与对象要求

病历书写必须在患者入院后、出院前或死亡后完成，严禁在患者处于昏迷、休克、大出血等无法配合书写状态时强行记录。若遇紧急情况需抢救，应在抢救结束后6小时内据实补记，并签名注明“抢救记录”。住院病历分为入院记录、病程记录、手术记录、特殊检查特殊治疗记录、出院记录、死亡记录等，不同科室（如内科、外科、儿科）需根据诊疗流程确定主笔人，通常由主治医师或住院医师主笔，主治医师审核，护士长或护理部备案。

病历书写时间应遵循“当日写当日”原则，严禁将一日内的患者病情变化分散到不同日期书写，确保病程连贯，避免因时间间隔过长导致医疗行为与记录脱节。新生儿、婴幼儿及危重患者的病历书写需特别关注，对于新生儿出生记录、危重患者生命体征变化记录，必须使用专用字体或加粗，并标注患儿年龄、性别及住院天数。病历书写对象需严格区分，入院记录由接收科室主笔，转科记录由转出科室主笔，转院记录由转出和转入科室共同主笔，会诊记录由主诊医师或主治医师主笔，确保责任主体清晰。

电子病历系统录入时，必须与纸质病历内容完全一致，严禁代填、修改或伪造数据，系统的时间戳必须与患者实际就诊时间吻合，不可随意调整。

1.2病历书写的法律属性与法律责任

病历是医疗机构执业活动的法律凭证，具有法定证据效力，任何单位和