中医颈椎病的住院病历首程.docxVIP

首次病程记录

患者基本情况：[患者姓名]，[性别]，[年龄，例如：五十余岁]，[婚否]，[民族]，[籍贯]。因“反复颈肩部酸痛伴右上肢麻木疼痛[时间，例如：半年余]，加重[时间，例如：一周]”于[年份，例如：本年度][月份]月[日期]日[具体时间，例如：下午某时许]由门诊以“颈椎病”收入我科。患者及家属对病情、诊疗计划及费用表示理解，同意入院。病史由患者本人陈述，据其称可靠。记录时间：[与入院时间一致]。

病例特点：

1.主诉：反复颈肩部酸痛伴右上肢麻木疼痛半年余，加重一周。

2.现病史：患者半年前无明显诱因下出现颈肩部酸胀疼痛，呈持续性，程度尚可忍受，未予重视。曾自行外贴膏药（具体不详），症状时好时坏。一周前因劳累及受凉后症状加重，颈肩部疼痛加剧，伴有右上肢麻木、放射性疼痛，自颈部沿右侧肩峰、上臂外侧、前臂桡侧至右手拇指、食指，遇寒或活动时加重，得温稍缓，伴有头晕、颈项活动不利，偶有恶心感，无呕吐，无视物旋转，无行走踩棉感，无大小便失禁。为求进一步系统诊治，今日来我院门诊，查颈椎DR示：“颈椎生理曲度变直，C[数字，例如：四]/[数字，例如：五]、C[数字，例如：五]/[数字，例如：六]椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生”，门诊遂以“颈椎病”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

3.既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病