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简单工伤赔偿协议书

工伤赔偿协议书（范本）

甲方（用人单位）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/主要负责人：________________________

联系方式：________________________

乙方（工伤职工）：

姓名：________________________

性别：______

身份证号码：________________________

住址：________________________

联系方式：________________________

工种/岗位：________________________

鉴于：

乙方系甲方单位职工，于______年______月______日在甲方工作场所/因执行甲方工作任务时，发生意外伤害事故，导致乙方身体受到伤害（具体伤情可简要描述，如：不慎从高处坠落致腿部骨折等）。事故发生后，甲方已为乙方垫付部分医疗费用（如有，请注明金额或“已全额垫付”），并积极配合乙方治疗。

为妥善解决乙方后续的赔偿问题，甲乙双方本着公平、合理、自愿、协商一致的原则，达成如下协议，以兹共同遵守：

一、赔偿项目及金额

经双方协商确认，甲方同意就乙方本次工伤事故承担以下赔偿责任，共计人民币____________元（大写：_________