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2026年医院手术室质量持续改进计划

一、指导思想与总体目标

为全面贯彻落实国家卫生健康委员会关于《医疗质量管理办法》及《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》的延续性要求，进一步深化公立医院改革，适应2026年医疗行业高质量发展的新形势，本计划旨在构建一套科学、规范、高效、精细化的手术室质量管理体系。我们将坚持以患者为中心，以保障手术安全为核心，通过全员参与、全过程控制、全方位监督，运用PDCA循环、根本原因分析（RCA）及失效模式与效应分析（FMEA）等质量管理工具，实现手术室管理从“经验型”向“标准化、数据化、智能化”的转型。

2026年度的总体目标设定为：实现手术相关严重不良事件发生率同比下降15%，手术室医院感染率控制在0.5%以下，I类手术切口感染率控制在0.8%以下，手术安全核查执行率达到100%，手术标本合格率100%，医疗器械不良事件规范上报率100%，患者及手术医生对护理服务满意度均达到95%以上。同时，重点推进日间手术模式下的质量监管，确保在效率提升的同时，医疗质量不打折。

二、组织架构与职责强化

为确保持续改进计划的有效落地，需进一步明确并强化手术室质量管理组织架构的职能，打破部门壁垒，形成多学科协作（MDT）的质量改进合力。

1.手术室质量管理委员会

委员会由主管医疗的副院长担任主任，成员包括医务部、护理部、感控科、麻醉科、手术室及各外科临