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2025年医疗机构病历书写规范手册

第1章总则与基本原则

1.1病历书写的法律地位与责任

病历是医疗机构履行法定职责、证明医疗行为合法性的核心载体，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构病历管理规定》，其法律效力等同于医疗原始记录，具有不可篡改、可追溯的法律属性。医师作为病历的直接书写者，对病历的真实性、完整性、准确性负完全法律责任；若因书写不规范导致医疗纠纷，将承担相应的民事赔偿、行政处罚甚至刑事责任，且可能影响执业资质。

病历书写不仅是医疗技术记录，更是医患沟通的重要媒介，需在书写过程中同步完成病情告知、知情同意及医疗风险告知等工作，确保法律义务的闭环。电子病历系统虽具备自动校验功能，但人工审核与人工干预仍是法律责任认定的关键节点，书写者需确保输入内容符合法律法规及诊疗规范，不得录入虚假数据。医疗机构需建立健全病历质量管理制度，明确各级人员职责，将病历书写纳入绩效考核，通过标准化培训提升全员法律意识与专业素养。

一旦发生病历书写事故，医疗机构应启动应急预案，配合卫生行政部门调查，主动封存病历，并依据《医疗事故处理条例》承担相应的调查处理责任。

1.2病历书写的核心原则

真实性原则要求病历内容必须客观真实，严禁伪造、篡改、隐匿或销毁任何病历资料，这是医疗行为合法性的基石。完整性原则强调病历应包含诊疗全过程的所有要素，包括患者主诉、病史