伤口造口小组会诊记录单.docxVIP

伤口造口小组会诊记录单

一、患者基本信息

姓名

性别

年龄

住院号

科室

床号

入院日期

申请会诊日期

会诊时间

临床诊断

过敏史

□无□有（具体：___________）

既往史/基础疾病

□无特殊□糖尿病□高血压□低蛋白血症□脑梗□肿瘤□其他：___________

二、会诊申请信息

会诊类型

□压疮□手术切口□造口并发症□下肢溃疡□烧烫伤□外伤伤口□失禁性皮炎□其他：___________

申请会诊目的

□明确伤口/造口分级分型□评估愈合风险□制定专项护理方案□疑难伤口处理指导□造口并发症干预□指导敷料选用□康复及预后评估□其他：___________

简要病情及处置经过

（记录伤口发生时间、诱因、既往处理方式、换药频次、创面变化、患者营养及疼痛情况等）________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

申请护士

申请日期

联系电话

三、伤口/造口专科评估

评估部位

___________________