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(2026年)医院感染管理督导检查表(自查表)

本督导检查表（自查表）依据2025年修订的《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025版）》及国家卫生健康委2026年印发的《全国医疗机构感染防控质量提升三年行动方案（2024-2026年）》终期评估要求制定，适用于各级各类医疗机构开展内部感控自查、各级卫生健康行政部门及感控质控中心实施督导检查，总分值1000分，得分≥900分为优秀，≥800分且＜900分为合格，＜800分为不合格，其中发生三级及以上医院感染暴发事件、因感控措施落实不到位导致法定传染病院内传播的，直接判定为不合格。

一、组织管理与制度建设（标准分值120分）

1.1感控组织体系建设（40分）

检查要点

检查方式

判定标准

分值

实得分

扣分原因

医院感染管理委员会设置规范，主任由医疗机构主要负责人担任，每季度至少召开1次委员会会议，研究解决感控重大问题，议事规则明确、决策可落地

查委员会成立文件、会议记录、议事规则，访谈3名以上委员会成员

未成立委员会扣20分；主任非主要负责人扣15分；未按要求召开会议每次扣5分；会议无实质性决策内容每次扣3分

20

感控科独立设置，专职人员配备符合要求：每200张实际开放床位配备1名专职感控人员，不足200张的按200张计算；三级医院感控科至少配备1名具有副高及以上职称的医师、1名具有中级及以上职称的护士，二级