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新冠疫苗免接种申请书

尊敬的[相关部门/组织名称]负责人：

本人[您的姓名]，[您的性别]，[您的出生年份]年出生，身份证号码：[此处省略，实际填写时需完整提供]，现因个人健康状况原因，特向贵单位申请新冠疫苗免接种，并就相关情况说明如下：

一、申请免接种理由

经专业医疗机构诊断及综合评估，本人目前存在以下不适宜接种新冠疫苗的情形：

1.（一）对新冠疫苗成分过敏

本人曾在[简述时间，如：既往接种其他疫苗/接触某类物质]时发生过[具体过敏反应，如：严重皮疹、呼吸困难、过敏性休克等]。经[医院名称]医生诊断，确认对新冠疫苗中所含的[具体成分，如已知，可写明；如未知，可写“某成分”]存在过敏风险。根据《新冠病毒疫苗接种技术指南》及相关医疗建议，此类情况属于疫苗接种禁忌。

2.（二）患有严重基础疾病

本人患有[具体基础疾病名称，如：严重的心血管疾病、未控制的癫痫、格林-巴利综合征等]。该疾病目前处于[疾病状态，如：急性发作期/严重阶段/不稳定期]，经[医院名称]主治医生[医生姓名]评估，认为现阶段接种新冠疫苗可能会加重原有病情，或引发严重不良反应，建议暂缓/避免接种。相关诊断证明及医生建议详见附件。

(可选，根据实际情况添加或删减)

3.（三）其他特殊医学状况

[如：近期（如过去三个月内）曾感染新冠病毒并已康复，体内已存在一定水平的保护性抗体，经医生评估认为短期内无需接种；或其