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2025年医院病历书写规范与质量监控手册

第1章

1.1病历书写的基本原则与法律意义

病历是记录患者健康状况、临床诊疗过程及医疗行为的法律文件，根据《中华人民共和国民法典》及《医疗纠纷预防和处理条例》，其内容具有法定证据效力，任何医疗机构及其医务人员均须严格遵循真实、准确、完整、及时、规范的原则书写，否则可能面临行政处罚甚至刑事责任。基本原则的核心在于“以患者为中心”，要求书写者秉持人文关怀，在记录诊疗事实的同时兼顾患者感受，确保病历不仅反映医疗技术，更能体现医疗服务的温度与医德医风，这是构建和谐医患关系的基础。

法律意义上，病历书写实行“谁书写、谁负责”的责任制，一旦在病历中记载了与诊疗无关的无关信息或篡改病历，将直接导致医疗机构承担举证不能的不利后果，需承担举证责任倒置的法律责任。在原则执行中，必须坚持“客观真实”与“逻辑自洽”，严禁虚构病史、伪造检查报告或进行与诊疗无关的额外记录，任何违背事实的描述都将被视为无效且违规，必须予以纠正。基本原则还强调“连续性”，要求病历书写必须贯穿患者从入院到出院的全程，各阶段记录需相互衔接、逻辑连贯，避免出现时间断层、内容矛盾或关键信息缺失，确保诊疗过程可追溯。

所有原则的最终落脚点是“防范风险”，通过规范化的书写流程降低医疗差错，保护医患双方合法权益，同时为医疗质量持续改进提供坚实的数据支持和制度保障。

第1章

1.2