人身安全保护令申请书模板.docxVIP

申请人信息

*姓名：[申请人姓名]

*性别：[男/女]

*出生年月日：____年__月__日

*民族：[民族]

*职业：[职业]

*住址：[详细住址]

*联系电话：[联系电话]

被申请人信息

*姓名：[被申请人姓名]

*性别：[男/女]

*出生年月日：____年__月__日

*民族：[民族]

*职业：[职业]

*住址：[被申请人详细住址，如不清楚可填写最后为人所知的地址]

*联系电话：[被申请人联系电话，如不清楚可不填]

*与申请人关系：[例如：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、同居伴侣、前配偶等]

申请事项

1.请求贵院依法签发人身安全保护令，禁止被申请人对申请人实施家庭暴力；

2.请求贵院依法禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；

3.请求贵院依法禁止被申请人进入申请人的住所（或工作单位等特定场所，根据实际情况填写）；

4.[根据具体情况，可增加其他保护措施，例如：禁止被申请人通过电话、短信、社交媒体等方式与申请人联系；责令被申请人迁出申请人住所等]。

事实与理由

申请人与被申请人[简述双方关系，例如：系夫妻关系，于____年__月__日登记结婚/系同居关系，已共同生活__年等]。

[本部分为核心内容，需详细、客观地陈述以下内容：]

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