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医院病历书写规范与质量监控手册（执行版）

第1章病历书写基础规范与职责

1.1病历书写的基本原则与核心要素

真实性原则要求病历必须如实反映诊疗全过程，任何伪造、篡改或选择性记录的行为均属严重违规，将直接导致病历被判定为无效文书并追究法律责任。规范性原则强调病历书写必须符合国家统一的《病历书写基本规范》，包括字体、排版、术语使用及标点符号的标准化，确保病历具有法律效力。

及时性原则规定病历应在诊疗过程中即时完成，急诊病历需在患者离院后24小时内完成，迟写病历不仅影响诊疗连续性，还可能因证据灭失增加举证难度。完整性原则要求病历记录必须覆盖从入院到出院的全程，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果及诊疗计划，不得有意遗漏关键信息。客观性原则强调记录内容应以医学术语为准，严禁使用“大概”、“可能”、“感觉”等模糊词汇，对于患者主诉的矛盾点需通过客观检查数据予以证实。

规范性原则涵盖病历结构的逻辑顺序，即按时间先后顺序记录，确保病情演变脉络清晰，便于后续医疗团队追溯诊疗轨迹。

1.2病历书写的时限要求与流程控制

入院记录必须在患者入院后24小时内完成，急诊患者需在15分钟内完成初诊记录，确保入院信息准确无误，为后续诊疗提供基础依据。病史记录应在患者入院后24小时内完成，其中现病史必须在入院后24小时内书写完毕，既往史需在入院后24小