护理诊断告知查房.docx

护理诊断告知查房

第一章查房前的系统性准备

序号

准备维度

关键动作

质量基准

常见疏漏与纠偏

1

患者数据复核

前一晚20:00前完成电子病历、检验、影像、护理记录三维交叉核对

异常值标注率100%，缺失项0.5%

只核对当日数据，忽略72小时内趋势；纠偏：建立“72小时趋势图”自动弹窗

2

护理诊断溯源

依据NANDA-I2021版，把医生“问题”转译为“护理诊断”，并链接相关因素与症状

每一条诊断均有≥2条现存的客观症状支撑

直接复制医疗诊断；纠偏：使用“转译四问”——是否护士可独立干预？是否可观察？是否可测量？是否可评价？

3

证据包打包

将支持护理诊断的化验、评估量表、照片、视频