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医院医保整改措施.docx

医院医保整改措施.docx

    医院医保整改措施

    第一章问题溯源与风险画像

    1.1数据穿透：近三年医保结算异常波动

    年度

    门诊统筹人次

    住院统筹人次

    统筹基金支出（万元）

    异常增长科室

    异常增长病种

    违规类型TOP3

    2021

    38.6万

    4.1万

    31,200

    康复科+27%

    腰椎间盘突出

    超标准收费、重复收费、分解住院

    2022

    41.3万

    4.4万

    36,800

    肿瘤科+31%

    肺癌化疗

    虚增耗材、串换项目、超医保支付范围

    2023

    44.9万

    4.7万

    42,100

    心内科+29%

    冠脉支架术后

    超限制用药、伪造检查报告、挂名住院

    1.2飞行检查高频缺陷热力图

    缺陷类别

    出现频次

    涉及科室

    金额占比

    监管关注度

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