骨科个案护理,模版-副本精编版.docxVIP

【骨科个案护理记录（精编版）】

一、患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*床号：[具体床号]

*住院号：[住院号]

*入院日期：[年/月/日]

*主管医生：[医生姓名]

*责任护士：[护士姓名]

二、入院情况与诊断

*主诉：[例如：因“XX部位疼痛、活动受限X天/小时”入院]

*现病史：[简要描述受伤机制、主要症状、诊治经过及目前情况。例如：患者于X天前因XX（如：行走时不慎摔倒，右髋部着地）致XX（如：右髋部疼痛，活动受限，无法站立行走），遂至当地医院就诊，行X线片检查示“XX（如：右侧股骨颈骨折）”，为求进一步治疗转诊至我院。患者自受伤以来，神志清，精神可，未进食水，大小便未解/正常。]

*既往史：[简要记录重要既往疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、外伤史、手术史、输血史、过敏史等。]

*个人史/家族史：[根据患者情况选择性记录，如吸烟饮酒史、特殊职业史、家族遗传病史等。]

*入院诊断：[例如：1.左侧股骨粗隆间骨折2.高血压病2级（很高危组）3.2型糖尿病]

三、护理评估

（一）生理评估

*生命体征：T[体温]℃，P[脉搏]次/分，R[呼吸]次/分，BP[血压]mmHg，SpO2[血氧饱和度]%（未吸氧/鼻导