护理文书书写规范与质量提升计划_2.docxVIP

护理文书书写规范与质量提升计划

护理文书书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整的基本原则，书写人员为注册在本医疗机构的执业护士，实习护士、见习护士独立书写的护理文书需经带教执业护士审核并签署全名，带教护士对文书内容的真实性、规范性承担首要责任。书写需使用统一医学术语及法定计量单位，时间记录精确到分钟，手写文书采用蓝黑笔或碳素笔书写，字迹清晰无潦草，禁止使用涂改液、刮刀、胶带等方式掩盖或去除原始字迹，确需修改时，用红笔在错误内容正中划双横线，在划线内容上方注明修改后的正确内容，同时标注修改时间及修改人签名，确保原始记录可辨认。电子护理文书需使用符合国家医疗健康信息标准的系统，数据存储满足病历保存期限要求，电子签名符合《中华人民共和国电子签名法》规定，仅限本人实名认证后使用，不得转借、代签；文书提交后原则上不得修改，确因书写疏漏需调整的，由书写人提交修改申请并说明原因，经病区护士长审批通过后方可修改，系统自动留存修改痕迹，包括修改前内容、修改时间、修改人信息，原始记录不得被删除、覆盖。

各类护理文书书写细则

1.体温单：入院、转科、手术、分娩、死亡等关键节点需在体温单对应栏标注精确时间，体温、脉搏、呼吸测量频次符合护理分级及病情要求，39℃及以上高热患者每4小时测量1次，体温骤升（24小时内上升≥2℃）或骤降（24小时内下降≥2℃）时，需在对应点位旁标注异常值，并在护理记录中说明