典型病例护理查房分析.docxVIP

典型病例护理查房分析

一、查房基本信息

项目

内容

查房时间

2024年X月X日14:00

查房科室

心血管内科/呼吸内科/普外科（根据实际选择）

查房主题

慢性心力衰竭急性加重患者护理查房

主持人

护士长（姓名）

参加人员

N1-N3级护士、实习护士

二、病例摘要

1.一般资料

患者姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

住院号：2024XXXX

入院日期：2024年X月X日

2.主诉

“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿3天”

3.现病史

患者3年前诊断为“慢性心力衰竭”，平素口服“螺内酯、呋塞米、卡托普利”等药物，症状控制尚可。3天前因感冒后出现胸闷、气促加重，夜间不能平卧，伴双下肢凹陷性水肿，尿量减少（约800ml/日），遂来院就诊。急诊查NT-proBNP5680pg/ml，心电图示窦性心动过速，胸片示心影增大、肺淤血，以“慢性心力衰竭急性加重”收治入院。

4.既往史

高血压病史10年，最高180/110mmHg

2型糖尿病史5年，口服二甲双胍控制

否认药物过敏史

5.体格检查

生命体征：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP155/95mmHg

心肺：心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音；双肺底可闻及湿啰音

腹部：无压痛，肝颈静脉回流征阳性

四肢：双下肢中度凹陷性水肿，踝部明显

6.辅助检查

血常规：H