内镜检查知情同意书模板.docx

内镜检查知情同意书模板

患者姓名：_______性别：□男□女年龄：_______岁住院号/门诊号：_______

联系电话：_______身份证号：_______住址：_______

经治医师：_______拟实施操作名称：□普通胃镜检查□普通结肠镜检查□普通小肠镜检查□无痛（麻醉）胃镜检查□无痛（麻醉）结肠镜检查□无痛小肠镜检查□内镜下活检术□内镜下息肉切除术□内镜下黏膜切除术（EMR）□内镜下黏膜剥离术（ESD）□内镜下止血术□内镜下异物取出术□内镜下扩张/支架置入术□超声内镜检查□内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）□其他：___________