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中西医结合科医疗质量与安全考核细则

一、考核组织与周期

成立中西医结合科医疗质量与安全考核小组，由科主任担任组长，护士长、科质控员担任副组长，成员包括各医疗组组长、教学秘书、感控护士，负责全科室医疗质量与安全的考核组织、结果评定、整改追踪工作。

考核周期分为：月度抽查考核、季度全面考核、年度综合考核。月度抽查每月开展1次，覆盖不少于30%的在岗医护人员，抽查当月不少于10份运行病历、20张门诊处方；季度考核每季度末开展1次，覆盖100%在岗医护人员，抽查当季不少于30份出院病历、50张门诊处方；年度考核每年12月下旬开展，汇总全年四次季度考核结果形成最终考核结论。

二、考核内容及评分标准

本次考核总分设为100分，另设加分项，累计加分最高不超过10分，同时明确一票否决情形，具体考核内容如下：

（一）医疗核心制度落实（25分）

1.首诊负责制度（3分）：首诊医师必须完成患者接诊、病史采集、体格检查、中西医诊断、处理记录，未按要求完成首次病程记录扣1分，推诿急危重症患者扣3分，未记录规范中西医诊断扣1分。

2.三级查房制度（6分）：主治医师每周查房不少于3次，副主任及以上职称医师每周查房不少于2次，新入院患者48小时内必须完成上级医师查房。缺1次主治医师查房扣1分，缺1次副主任及以上医师查房扣2分，超时限未完成上级医师查房扣3分，上级查房记录未体现中西医结合诊疗分析、中医证候评估调