内镜下扩张术知情同意书.docx

内镜下扩张术知情同意书

一、基本信息

患者姓名_______性别____年龄____住院号/门诊号_______联系电话_______

临床诊断：_____________________

拟扩张部位：□食管□贲门□幽门□胃吻合口□结肠□直肠肛管□其他_______

操作类型：□普通内镜下扩张术□无痛（静脉麻醉）内镜下扩张术

扩张方法：□探条扩张□球囊扩张□其他_______

经治医师：________操作医师：________告知日期：_______年_______月_______日

二、操作相关情况告知

1.操作概述

内镜下扩张术是指在内镜直视引导下，通过探