乡镇卫生院家庭医生服务履约率调查问卷.docx

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乡镇卫生院家庭医生服务履约率调查问卷

一、受访者基本信息

1.您的性别:

A.男

B.女

2.您的年龄所属区间:

A.18岁以下

B.18-34岁

C.35-44岁

D.45-59岁

E.60-79岁

F.80岁及以上

3.您的文化程度:

A.文盲/半文盲

B.小学

C.初中

D.高中/中专

E.大专

F.本科及以上

4.您的职业类型:

A.务农(常年居住本乡镇)

B.本地乡镇非农业务工

C.外出务工(每年累计6个月及以上不在本乡镇居住)

D.机关事业单位/本地国企职工

E.个体经营户(常年居住本乡镇)

F.在校学生

G.离退休人员

H.其他

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