特殊门诊开药委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

性别：（男/女）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

受托人：（姓名）

性别：（男/女）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

鉴于委托人因（疾病名称）等特殊原因，需要前往（医院名称）的特殊门诊就诊，但由于委托人身体原因或其他特殊情况，无法亲自前往医院开药。为保障委托人的健康需求，特此委托受托人代为办理开药事宜。

一、委托事项

1.受托人代表委托人前往（医院名称）的特殊门诊，按照医生处方为委托人购买所需药品。

2.受托人需在医生开具处方后，按照处方内容购买药品，并确保药品的合法性和安全性。

3.受托人需在购买药品后，将药品及时送至委托人指定的地点，或委托人指定的亲友处。

二、委托范围

1.受托人需在委托人提供的就诊卡、身份证等相关证件齐全的情况下，代表委托人办理开药事宜。

2.受托人需在医生开具的处方范围内购买药品，不得超出处方范围。

3.受托人需在购买药品时，严格按照医生开具的用药剂量和用药时间进行购买。

三、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为（月数）个月。在此期限内，受托人需完成委托事项。

四、责任与义务

1.受托人需严格遵守医院相关规定，确保委托事项的顺利进行。

2.受托人需在办理开药事宜时，如实告知医生委托人的病情和用药情况。

3.受托人需在购买药品时，确保药品质量，不得购买假冒伪劣药品。