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医院医保管理制度

医院医保管理制度是规范医保基金使用、维护参保人员合法权益、保障医保制度平稳运行的核心内部管控规则，覆盖医保服务全流程、全岗位、全环节的权责划分与操作标准，需严格契合《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等上位法规要求，结合医院诊疗服务实际搭建分层分类的管控体系，确保医保基金安全高效、合理使用，切实为参保人员提供规范、便捷、优质的医保服务。

医院首先要建立三级医保管理组织架构，明确各层级、各岗位的医保管理权责，构建权责清晰、层层落实的责任传导体系。第一层级为院级医保管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、财务、纪检监察工作的副院长担任副主任委员，成员涵盖医保管理科、医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科、医学检验科、放射科、物价管理科、纪检监察室主要负责人，以及各临床、医技科室主任、护士长，委员会实行季度例会制度，每季度固定召开医保管理专题会议，研判阶段性医保基金运行风险，审定医保管控流程调整方案，处置重大医保违规事件，审议医保绩效考核结果，协调解决医保管理工作中的跨部门协同问题，遇重大医保政策调整、突发医保违规事件时可临时召开专题会议部署工作。第二层级为专职医保管理职能科室即医保管理科，严格按照每100张开放床位配备1名专职医保管理员的标准配齐工作人员，科室内设置参保服务岗、费用审核岗、结算管理岗、外伤核